理賠攻略 | 被保險公司拒賠，你該怎么辦？

保險公司拒賠的糾紛有哪些？

一、服務(wù)性糾紛

說白了，就是服務(wù)不到位：

理賠人員不負責(zé)任，解決問題拖拖拉拉，老是聯(lián)系不到人；

理賠材料要求不合理，一次不說完，讓人跑來跑去；

案件定性清楚，理賠時效已過，理賠款卻遲遲不到賬；

……

這些問題好辦，打保險公司客服熱線，說清原委，一般都能解決；

解決不了的，直接撥打銀保監(jiān)會「保險消費者投訴維權(quán)熱線」12378，很管用。

二、技術(shù)性糾紛

技術(shù)性糾紛的核心矛盾是：該不該賠？該賠多少？

因為涉及到保險合同的方方面面，所以比較難解決。

1. 保險合同是否有效？

保險不能和監(jiān)管規(guī)定沖突，比如監(jiān)管規(guī)定，10-18歲未成年人，身故保額之和不能超過50萬。

如果超了，超過部分就是無效的。

2.未履行如實告知義務(wù)

在投保過程中存在故意或者過失隱瞞病史醫(yī)療史或者高危工作職責(zé)等等，無論是隱瞞哪些影響理賠的因素，都會導(dǎo)致保險公司拒賠。故意和過失的區(qū)別就是一個不返還保費，一個返還保費。還有就是不要迷戀“兩年不可抗辯因素”。

比如，意外險中的「意外」≠ 意料之外。

必須是外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故，才算意外。

一個人不小心患了急性腸胃炎，卻拿著意外險理賠，保險公司肯定是不賠的。

對保險條款理解不到位，還有很多發(fā)生在投保前的健康告知上。

3.理賠材料是否完整？

比如，被保人只有一張醫(yī)療發(fā)票，既沒有病歷，也沒有檢查報告，整個事件不清不楚，自然無法獲賠。

當(dāng)然，保險公司要求過多，肯定也不合理。

4.等待期內(nèi)出險

重疾險，醫(yī)療險包括意外險都有一個等待期。重疾險的等待期一般為90天或者180天，醫(yī)療一般為30天。意外和意外醫(yī)療一般都是次日零時生效，等待期一般不足二十四小時，在等待期時間內(nèi)出險，是不予理賠的。

5.不符合保險責(zé)任范圍

購置意外險或者理財保險發(fā)生重疾或者疾病醫(yī)療這種，是不符合保險責(zé)任范圍，這種也不予理賠。

6.符合范圍不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)

這個一般發(fā)生在重疾險的條款中，有部分重疾險的理賠條款需要滿足一項或者幾項才符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，有的是達到某種程度。理賠參照保險合同條款。

面對糾紛如何解決？

 1．自己解決 

服務(wù)型問題，該投訴就投訴，一般很好辦。

技術(shù)型問題比較復(fù)雜，建議按下面順序處理：

1）如果理賠負責(zé)人態(tài)度積極，那就積極協(xié)商，以雙方都能接受的方式解決矛盾；如果處理人態(tài)度惡劣，可以打保險公司官方客服電話投訴；

2）如果保險公司有違法違規(guī)，可以打「12378」向監(jiān)管部門投訴；

3）如果對保險責(zé)任認定，損失賠償?shù)葐栴}爭執(zhí)不下，可以向法院起訴；

 2．專業(yè)人士解決 

找專業(yè)的律師來解決此類問題。

我們先來看個案例

最近，一位投保人接到了保險公司拒賠的通知。經(jīng)過朋友的朋友介紹找到我，電話一接通，就急切地問我——我買的這份保險，重疾理賠被保險公司拒賠了，怎么辦？

很理解她急切的心情，但事情的經(jīng)過需要詳細了解后，才能給出合理的建議。

她是腦動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下出血，全麻下接受了“全腦血管造影術(shù)+顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤支架輔助栓塞術(shù)”。出院后，申請理賠，保險公司以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠，并且建議她按照輕癥理賠。

我們分析一下這個案例：

圖一

1， 從保險公司的角度

合同中確實有寫明“動脈栓塞手 術(shù)”不在保障范圍內(nèi)（見圖一），所以據(jù)此以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)拒賠，也在預(yù)料之中。

2， 從醫(yī)生的角度

介入栓塞手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效好、并 發(fā)癥少、恢 復(fù)快等優(yōu)點，是當(dāng)前腦動脈瘤治 療時首 選的治 療方式。除非情況JI為嚴重，才會選擇開顱SHOU SHU夾閉術(shù)。

3， 從委托人的角度

一是入院時人已昏迷，無自主選擇權(quán)，二是即使有自主選擇權(quán)，誰會為了理賠一份重疾保險，選擇風(fēng)險更大的開顱手術(shù)呢？

根據(jù)健康管理辦法的第 二十三條中有“不得已診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同中約定不符為理由拒絕給付保險金“的相關(guān)規(guī)定，保險公司以“不符合”重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)為由的拒賠，不完全合理。

給她的建議如下：

1， 自行與保險公司溝通，爭取按照重疾理賠的機會。

2， 聯(lián)系專業(yè)的律師，協(xié)助她爭取重疾理賠金。

3， 也可以接受保險公司的建議，按照輕癥理賠。但該合同沒有“輕癥豁免保費”的責(zé)任約定，即使輕癥理賠成功，她也需要繼續(xù)繳納剩余保費。

小結(jié)：

說在最后，

很多朋友都擔(dān)心買保險“這也不賠，那也不賠”，

但實際上，理賠標(biāo)準(zhǔn)只有一條：“符合條款，即可理賠”，

而且在法律和司法實踐中，《健康保險管理辦法》也著實保護了處在弱勢地位的消費者。